08.10.2019 Paylaşıldı.

Yiyeceklerle aldığımız enerji miktarı, fiziki aktiviteler ve metabolizma tarafından harcanan enerjiden fazla olduğunda, zamanla vücutta fazla yağ birikmesiyle şişmanlık ya da obezite meydana gelmektedir. Yani normalde olması gerekenden daha fazla kilolu olmak şişmanlık anlamına gelmektedir. Pek çok insan normalden fazla olan kilolarıyla sağlıklı bir yaşam sürebilir. Ancak alınan fazla kilolar, boy uzunluğuna da bağlı olacak şekilde belli bir seviyenin üzerine çıktığında, sağlığı tehdit etmekle kalmaz ölüme kadar gidecek bir durum ortaya çıkar. Şişmanlığın bu sınıra gelmesine biz morbid obezite adını veriyoruz. 

Kişinin boyunu bu hesaplama dışında tutarsak örneğin 135 kg olan 214 cm boyundaki bir basketbolcuyu da obez sınıfına sokmuş oluruz. Bu nedenle morbid obezite yani ölümcül şişmanlık tanımını yaparken vücut kitle indeksi-VKİ(body mass index-BMI) dediğimiz bir ölçümü kullanıyoruz. VKİ hesaplanırken, kişinin kilosu metre cinsinden boyunun karesine bölünür.

Ortaya çıkan değer 40'ın üzerindeyse morbid obezite(hastalıklı şişmanlık) olarak tanı alır. Eğer bu değer 50'nin üzerindeyse bu defa süper obez terimini kullanırız. Bunların dışında VKİ 35-40 kg/m²arasında ise ne yapacağız? Burada da VKİ 35-40 kg/m² arasında iken yandaş bir hastalık varsa örneğin diyabet, hipertansiyon, metabolik sendrom, uyku apnesi gibi, bu hastalarda morbid obez gurubuna girerler. Cerrahi tedavide tercih ettiğimiz metodların hemen hepsi bu yandaş hastalıkların %80-99 arasında düzelmesiyle sonuçlanmaktadır. Cerrahi tedaviyle kilo kaybı, tedavi öncesi kiloya göre % 40 ile % 70 oranında veya fazla kiloların %85-90’ı kadar olabilir. Örneğin boyu 1,65 cm; kilosu 132 kg olan bir hastanın

VKİ(BMI)= 132/(1,65x1,65)=48,5 bulunur. Bu haliyle hastamız doğrudan morbid obezitenin cerrahi tedavisine adaydır.

Ameliyattan sonra verdiğimiz kilonun uygun olup olmadığını nasıl takip edeceğiz?

VKİ’ne göre ideal kilo hesabı:

Yaşa göre değişmekle birlikte, 24-28 arası VKİ ideal olarak kabul edilir. Hastanın boyunun metre cinsinden karesini 24-28 arasında bir değerle, kabaca ortalama 26 ile çarparak ideal kiloyu hesaplayabiliriz. Yukarıdaki örnekteki hastanın ideal kilosu= 2,72x26=70,7 kg’dır. Fazla kilosu ise : 132 - 70= 62 kg’dır. Bizim ameliyattan sonraki amacımız bu fazla kilonun %85’ini yani 62x0,85=52,7 kilo verilmesidir. Bir diğer deyişle 132-52= 80 kg’ye inilmesidir. Tabii ki hasta spor yaparak ideal vücut ağırlığı alt sınırı olan 2,72x24=65 kg’a inerse muhteşem bir başarıya imza atmış olur.

Obezite estetik bir hastalık mıdır?

Tabii ki HAYIR. Obezite asla estetik bir sorun olarak değerlendirilmemelidir. Aksine kalp-damar hastalıklarından kanserlere kadar değişen birçok ölümcül hastalığın önemli sebeplerinin başında gelmektedir. Dünyada ve ülkemizde obezite giderek artmakta olup bu hastalıkla mücadeleye ciddi bütçe ayrılmaktadır. Obez olan hastalar üretici olmaktan çok tüketici konumundadır. Ülkemizde kadınların üçte birinin, erkeklerin ise beşte birinin obez gurubuna girdiği tahmin edilmektedir.

Kimlere cerrahi tedavi?

Hastalığın cerrahi yolla tedavisine başlamadan önce, hastaların çeşitli tetkiklerinin yapılması gerekir. Yaşamını tehdit eden bu şişmanlığın altında örneğin endokrinolojik bir sebebin olup, olmadığı araştırılmalıdır. Cushing sendromu, hipotiroidi vb. bir hastalık tespit edilmesi halinde hastalığın tedavisi yapılmalı, kilo verip vermediği gözlenmelidir. Diyetisyen kontrolünde yapılan diyetlerin, yapılan bir çalışmaya göre %98'i başarısızlıkla sonuçlanmaktadır. Dolayısıyla hasta bir türlü kilo verip ideal kilosuna kavuşamama başarısızlığıyla karşı karşıyadır.

Cerrahi girişim için seçilecek hastaların özellikleri nelerdir?

1.Vücut kitle indeksi 40 kg/m² ve üzerinde olmalı,

2.Vücut kitle indeksi 35-40 kg/m² arasındaysa, şeker hastalığı, hipertansiyon, uyku apnesi vb. gibi yandaş hastalığı olmalı

3.Hastanın yaşı 18 ile 60 yaş arasında olmalı

4.Var olan obezite en az 3 yıldır olmalı

5.Hastanın hormonal bir rahatsızlığı olmamalı

6.Alkol, uyuşturucu ve ilaç bağımlılığı olmamalı

7.Kabul edilebilir ameliyat riski olmalıdır.

Morbid obezite için uygulanan cerrahi girişimler nelerdir?

Ayarlanabilir silikon mide bandı(Adjustable gastric banding) ve vertikal gastroplasti dediğimiz yöntemler artık tercih edilen yöntemler olmaktan çıkmıştır. Mide içi balon uygulaması(İntragastrik balon) ise 6 ay gibi kısıtlı bir kullanım ömrü olması nedeniyle bugün kalıcı bir tedavi edicilikten çok uzakta olup, sadece süper obezlerin yüksek morbidite risklerini, yani ameliyat sırası ve sonrası ortaya çıkabilecek sorunları azaltabilmek amacıyla, esas ameliyata kadar geçen sürede belirli bir miktar kilo verilmesi, karaciğer ağırlığının azaltılması amacıyla kullanılmaktadır.

Günümüzde bariatrik cerrahi kavramı tamamen değişmiş olup yabancı cisim reaksiyonu veren ve belli bir kullanım ömrü olan ayarlanabilir gastrik band(mide kelepçesi) gibi malzemeler terkedilmeye başlanmıştır. Uzun vadede mide kelepçesi mideye belli bir şiddetle sürekli basınç uyguladığından zamanla duvarı eritmekte, midenin içine doğru göç edebilmektedir. Yine bu yöntemde midenin bütünlüğü korunduğundan, iştah hormonunun salgılandığı midenin tepe kısmı(fundus) yerinde bırakıldığından iştahta azalma olmamaktadır. Bu nedenle hastalar doygunluğu sağlamak için yüksek kalorili sıvı besinleri ve bazı katı besinleri blendırdan geçirerek yeme bozukluğunu devam ettirebilmektedirler.

Tabii sonuç olarak kilo vermede başarısız olmaktadırlar.  Bu nedenle bugün geldiğimiz noktada temelde cerrahi ile yapılan iş iki mekanizma üzerinden çalışmalıdır.

Birincisi tüm bariatrik ameliyatlarda olduğu gibi, öncelikle midenin gıda alabilme kapasitesini kısıtlayarak etki göstermek ki bu etkiye tıpta “restriktif ” yani “kısıtlayıcı” etki diyoruz, ikincisi ise kısıtlayıcı etkiye ek olarak bir de alınan gıdaların sindirim sistemi içinden geçerlerken emilimini de azaltarak ek bir zayıflatıcı etki yaratabilmek ki bu etkiye de tıpta “malabsorbtif” yani “emilimi bozucu” etki diyoruz.

Aslında tüm bariatrik girişimlerde gıda alabilme kapasitesinin kısıtlanması ortak bir paydadır. Bu ameliyatları olan kişiler dolayısı ile çok az yediklerinde bile doyarlar ve daha fazla hiçbir şekilde yiyemezler. Zamanımızda tüm dünyada en çok kullanılan iki bariatrik girişim olan “tüp mide” (sleeve gastrectomy-SG)(şekil-1) ve “mide by pass’ı” (gastric by-pass-GBP)(şekil-2) ameliyatlarının en önemli sonucu bu ameliyatlar sonrasında iştahın da tamamen ortadan kalkması olarak özetlenebilir. Bu iştah azalması etkisi midemizin fundus dediğimiz iştah hormonu- ghrelin salgılayan hücrelerin olduğu bölümün çıkarılması nedeniyle olmaktadır. İki yöntemde de bu bölüm çıkartıldığı için iştah azalması her iki yöntemin de ortak özelliğidir.

Daha öncede bahsettiğim gibi mide kelepçesi yönteminde fundus bölgesi çıkartılmadığı için iştah isteği aynen devam etmektedir. Bu ameliyatlar (SG ve GBP) olunduktan sonra karşımızda çok yemek istemeyen, azıcık yiyince doyan kişiler olmakta ve iştahın azalmasına bağlı olarak çok isteyipte mecburen yiyememe değil zaten az yeme isteği nedeniyle konforlu bir şekilde rahat rahat kilo kaybedilme durumu ortaya çıkmaktadır.

Tabii ki bu tedavi sadece cerrahın yaptığı ameliyattan ibaret değildir. Başarılı bir morbid obezite tedavisi, obezite ve bariatrik cerrahi uzmanının yanısıra anestezi uzmanıyla, uzman psikiyatristiyle, psikoloğuyla, diyetisyeniyle,  hasta koordinatörüyle, ameliyat teknisyeniyle tecrübeli bir ekibin imzasını taşımaktadır. Özellikle ameliyattan sonraki 3 yıl çok kritiktir. 3. yıldan sonra kilo almaların tekrar başlamaması için, hastaların yukarıda saydığım ekip tarafından ömür boyu takip edilmesi şarttır.,

Ameliyattan sonraki kötü durumlar-komplikasyonlar nelerdir, bunlardan korkmalı mıyım, hatta cerrahi tedaviden vazgeçmeli miyim?

Bize başvuran hastalarımızın kafalarındaki en büyük soru işareti, ameliyattan sonra ve hatta ameliyat sırasında başlarına gelebilecek kötü durumların neler olabileceği, böyle durumların gerçekten de medyada yazılıp çizildiği kadar çok olup olmadığı gibi konularda olmaktadır. Ben bu sorular bana sorulduğu zaman onlara uçaktan korkup korkmadıklarını soruyorum. Uçaktan korksak bile sonuçta çoğumuz uçağa biniyoruz. Uçakla ve havacılıkla ilgili ne kadar çok bilgi sahibi olursak o kadar korkumuz azalır. Bu örnekten yola çıkarsak, morbid obezite ve obezite cerrahisi ile ilgili ne kadar çok bilgi sahibi olursak o kadar korkumuz azalacaktır.